высыпания на коже поясница паховая область кольца

View topic - Анатомия человека

... Уважаемые дамы и господа! Данная информация взята из открытых источников и представлена Вам для ознакомления. Она не является руководством для диагностики и лечения и не заменяет очной консультации врача. Предостерегаем Вас от неквалифицированного толкования любых медицинских знаний справочного характера. Ставить диагноз и назначать лечение должен только врач. Внутренние органы и системы IV желудочек Аорта Артерии мозга Артерии подмышечной области Артерии полости таза Артерии предплечья и кисти Артерии шеи, головы и лица Артерия голени Большой и малый круги кровообращения Бронхиола Бронхолегочные сегменты Брыжеечная часть Брюшина Брюшная аорта Вегетативная нервная система Вены верхней конечности Вены нижних конечностей Вилочковая железа Внутреннее ухо Внутричерепнымые вены Вспомогательные органы чувств Гипофиз Глотка Головной мозг Гортань Грудная аорта Двенадцатиперстная кишка (безбрыжеечная часть) Доли полушарий большого мозга Желудок Желчный пузырь Женские половые органы Задняя большеберцовая артерия Кожа Конечный мозг Костная улитка Костный лабиринт Костный мозг Кровообращение плода Левое предсердие Левый желудочек Легкие Лимфатическая система Лимфатические узлы Лимфатические узлы брюшной полости Лимфатические узлы верхней конечности Лимфатические узлы головы и шеи Лимфатические узлы грудной полости Лимфатические узлы нижней конечности Лимфатические узлы таза Лимфоидная ткань стенок дыхательной и пищеварительной систем Матка Мозжечок Молочная железа Мост Мочевой пузырь Мочеиспускательный канал Мочеобразующие органы Мочеточник Мужские половые органы Мышечная оболочка желудка Мышцы гортани Надпочечные железы Наружное ухо Наружные половые органы (женские) Нейросекреторные ядра гипоталамической области Нервы кожи Нервы нижней конечности Ободочная кишка Оболочки и межоболочечные пространства Орган вкуса Орган обоняния Органы иммунной системы Основные органы чувств Паращитовидные железы Передняя большеберцовая артерия Перепончатый лабиринт Печень Пищеварительная система Пищевод Плечевая артерия Поджелудочная железа Полость носа Полость рта Почки Правое предсердие Правый желудочек Придатки кожи Проводящие пути нервной системы Продолговатый мозг Промежность Промежуточный мозг Прямая кишка Связки и хрящи гортани Селезенка Сердце Система верхней полой вены Система нижней полой вены Слепая кишка Слизистая оболочка гортани Слизистая оболочка желудка Спинной мозг Спинно-мозговые нервы Среднее ухо Средний мозг Строение зуба Строение селезенки Толстая кишка Трахея и бронхи Черепные нервы Шишковидное тело Щитовидная железа Эндокринная система Яичник Дыхательная система Барофункция Барьерные функции Бронхи Гортань Дыхательная система Инородные тела Ларингография Лёгкие Плевра Плевральная пункция Придаточные пазухи носа Трахея Клетки Апуд-система Барьерные функции Гематоэнцефалический барьер Дыхание тканевое Иммунокорригирующие средства Клетка Кровь Лейкоцитурия Лимфатическая система Мембраны биологические Система мононуклеарных фагоцитов Трофика Хромосомы Цитопения Кровь и иммунная система Аденоиды Грудной проток Костный мозг Лимфатическая система Лимфатические узлы Миндалины Селезёнка Мочеполовая система Апоплексия яичника Бартолинит Влагалище Влагалищные спринцевания Вульва Матка Маточные трубы Метротромбофлебит Мочевой затёк Мочевой пузырь Мочеиспускательный канал Мочеполовая система Мочеточник Мошонка Нефроскопия Половой член Половые клетки Половые органы женские Половые органы мужские Половые состояния спорные Почки Предстательная железа Семенной бугорок Семенной канатик Семенные пузырьки Семявыносящий проток Сперматозоиды Уретрография Цистография Цистоцеле Яичко Яичники Мышцы Глубокие мышцы спины Глубокий слой мышц грудной клетки Группа мышц, располагающаяся над подъязычной костью Группа мышц, располагающаяся под подъязычной костью Диафрагма Жевательные мышцы Латеральная группа Латеральные мышцы Медиальная группа Медиальные мышцы Мимические мышцы Мышцы бедра: задняя группа Мышцы бедра: медиальная группа Мышцы боковой стенки живота Мышцы голени: задняя группа (глубокий слой) Мышцы голени: задняя группа (поверхностный слой) Мышцы голени: латеральная группа Мышцы голени: передняя группа Мышцы задней стенки живота Мышцы и фасции плеча Мышцы и фасции предплечья Мышцы передней стенки живота Мышцы плечевого пояса Мышцы подошвенной поверхности стопы: латеральная группа Мышцы подошвенной поверхности стопы: медиальная группа Мышцы подошвенной поверхости стопы: средняя группа Мышцы предплечья: задняя группа (глубокий слой) Мышцы предплечья: задняя группа (поверхностный слой) Мышцы предплечья: передняя группа (глубокий слой) Мышцы предплечья: передняя группа (поверхностный слой) Мышцы свободной части верхней конечности Мышцы спины Мышцы спины (второй глубокий слой) Мышцы таза: внутренняя группа Мышцы таза: наружная группа Мышцы тыльной поверхности стопы Мыщцы бедра: передняя группа Паховый канал Поверхностные мышцы спины второго слоя Поверхностные мышцы спины первого слоя Поверхностные, срединные и глубокие мышцы шеи Поверхностный слой мышц грудной клетки Синовиальные влагалища сухожилий ладонной поверхности кисти Синовиальные влагалища сухожилий тыльной поверхности кисти Средняя группа Структура и функции мышц Фасции головы Фасции грудной клетки Фасции живота Фасции нижних конечностей Фасции спины Фасции шеи Формы мышц Нервная система Анализаторы Вегетативная нервная система Вилочковая железа Ганглионит Гипоталамо-гипофизарная недостаточность Гипоталамо-гипофизарная система Гипоталамус Головной мозг Дермографизм Кислородная терапия Кора большого мозга Лимбическая система Мозговые оболочки Мозжечок Неврит слухового нерва Нервная клетка Нервная система Нервная ткань Нервы Периферическая нервная система Пирамидная система Плексит Плечевое сплетение Подкорковые функции Пояснично-крестцовое сплетение Проводящие пути центральной нервной системы Ретикулярная формация Рецепторы Родовая травма новорождённых Симпатоадреналовая система Синапс Солярит Спинальное кровообращение Спинной мозг Ствол головного мозга Субокципитальная пункция Трунцит Хориоэпендиматит Центры нервной системы Чарлина синдром Черепные нервы Шейное сплетение Шейно-плечевые синдромы Экстрапирамидная система Энцефалография радионуклидная Органы чувств Внутреннее ухо Глазное дно Наружное ухо Слёзные органы Слуховая труба Среднее ухо Ухо Пищеварительная система Двенадцатиперстная кишка Жёлчные протоки Жёлчный пузырь Кишечник Печень Пищевод Поджелудочная железа Прямая кишка Сердечно-сосудистая система Аорта Артериальный проток Кровеносные сосуды Перикард Портальное кровообращение Сердечно-сосудистая система Сердце Скелет III поясничный позвонок Акромиально-ключичный сустав Бедренная кость Большеберцовая кость Верхняя челюсть Височная кость Грудина Грудино-ключичные суставы Грудной позвонок Дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей Дугоотростчатое соединение Затылочная и клиновидная кости Затылочная кость Затылочная кость Капсула и связки плечевого сустава Клиновидная кость Ключица Коленный сустав Коленный сустав с удаленной суставной капсулой Копчик Кости кисти Кости стопы Крестцовая кость Лобная кость Локтевая кость Локтевой сустав Лопатка Лучевая кость Малоберцовая кость Небная кость Нижняя носовая раковина Нижняя челюсть Носовая кость Общий вид черепа Особенности строения черепа новорожденного Плечевая кость Плечевой сустав Позвоночный столб Пояс нижней конечности Проксимальные эпифизы лучевой и локтевой костей: Ребра Решетчатая кость Связки и суставы стопы Связки локтевого сустава Связки лучезапястного сустава и соединений кисти Связки лучезапястного сустава и соединений кисти Скелет верхней конечности Скелет головы Скелет нижней конечности Скелет плода Скуловая кость Слезная кость Соединения костей пояса нижней конечности Соединения между затылочной костью и I–II шейными позвонками Сошник Строение и форма костей скелета Структура и функции скелета Суставы и связки грудины и ребер Суставы и связки грудины, ребер и позвонка Суставы и связки кисти Суставы и связки ребер и VIII грудного позвонка Таз Тазобедренный сустав Теменная кость Шейные позвонки Стоматогнастическая система Глотка Зубы Миндалины Язык Тела и анатомические области Бедро Веки Волосы Глаз Голень Грудь Живот Забрюшинное пространство Кисть Кожа Косорукость Леворукость Лицо Микрофлора человека Молочная железа Ногти Нос Плечо Потовые железы Предплечье Промежность Пупочная область Ротовая полость Сальные железы Средостение Стопа Таз Шея Шпоры костные Эмбриональные структуры Антенатальная охрана плода Зародыш Онтогенез Перинатальный период Плацента Плод Плодные оболочки Пуповина Фетоплацентарная система Эндокринная система Вилочковая железа Гипофиз Надпочечники Паращитовидные железы Щитовидная железа Эндокринная система

Posts: 1555 Joined: 26 Dec 2009, 01:38

Поджелудочная железа (pancreas) — железа пищеварительной системы, обладающая экзокринной и эндокринной функциями. АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, имеет вид уплощенного постепенно суживающегося тяжа, в котором различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка — самая широкая часть органа (3—7,5 см); она расположена справа от позвоночника во внутреннем изгибе двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы шириной 2—5 см помещается впереди и несколько левее позвоночника, имеет заднюю, переднюю и нижнюю поверхности. Хвост — наиболее узкая часть железы (0,3—3,4 см) — достигает ворот селезенки. В толще поджелудочной железы от хвоста до головки проходит проток поджелудочной железы, который, сливаясь с общим желчным протоком (реже самостоятельно), проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Иногда встречается добавочный проток поджелудочной железы, также впадающий в двенадцатиперстную кишку. Позади головки поджелудочной железы расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток, позади тела находятся брюшная часть аорты, лимфатические узлы, часть чревного сплетения, вдоль тела проходит селезеночная вена, за хвостом лежат часть левой почки, почечные артерия и вена, левый надпочечник. Спереди расположен желудок, отделенный от поджелудочной железы сальниковой сумкой. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется передними и задними панкреатодуоденальными артериями (ветвями общей печеночной артерии) и нижней панкреатодуоденальной артерией, исходящей из верхней брыжеечной артерии, тело и хвост — панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфа оттекает в панкреатодуоденальные, панкреатические, пилорические и поясничные лимфатические узлы. Иннервируют поджелудочной железы нервы, идущие от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также ветви блуждающего нерва. Поджелудочная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой отходят перегородки, разделяющие орган на дольки, с расположенными в них сосудами, нервами и междольковыми выводными протоками. Большая часть поджелудочной железы, выполняющая экзокринную функцию, представлена концевыми секреторными отделами (панкреатическими ацинусами) и системой выводных протоков. Панкреатический ацинус (основная структура дольки) состоит из 8—12 плотно прилежащих друг к другу ацинозных клеток (экзокринных панкреацитов) конической формы, обращенных основанием (лежащим на общей базальной мембране) наружу, а вершинами к центру. Панкреациты имеют характерное для клеток, активно синтезирующих белковый секрет, строение: обилие элементов гранулярной эндоплазматической сети, хорошо развитый комплекс Гольджи и зимогенные (секреторные) гранулы на разной стадии созревания. Снаружи панкреатические ацинусы окружены тонкой прослойкой рыхлой соединительной ткани, в которой расположены кровеносные капилляры, нервные волокна и небольшие скопления нейронов (ганглии). Система выводных протоков начинается от панкреатических ацинусов вставочными протоками, сливающимися во внутридольковые, затем в междольковые, впадающие в проток поджелудочной железы. По мере увеличения диаметра протоков меняется и строение их стенки: однослойный плоский эпителий, выстилающий просвет вставочных протоков, переходит в кубический во внутридольковых и в призматический — в междольковых и главном протоке, среди эпителиоцитов последнего появляются и нарастают в количестве бокаловидные клетки — одноклеточные экзокринные железы, эндокринные клетки, утолщается стенка, формируется слизистая оболочка. Такие изменения связаны с активным участием протоков в формировании секрета и местной эндокринной регуляции функции. Эндокринная часть представлена панкреатическими островками (островками Лангерганса), расположенными среди панкреатических ацинусов и отделенными от них едва различимой соединительнотканной прослойкой. Панкреатические островки диаметром около 0,3 мм имеют преимущественно округлую форму, количество островков нарастает от головки к хвосту, общее их число составляет приблизительно 1 млн. Они образованы пятью типами эндокриноцитов: a-клетки (10—30%) вырабатывают глюкагон, b-клетки (60—80%) — инсулин, d- и d1- клетки (5—10%) — соматостатин и вазоинтестинальный пептид (ВИП), РР-клетки (2—5%) — панкреатический полипептид. b-клетки располагаются преимущественно в центральной зоне островка, a, d, d1- и РР-клетки — по его периферии (последние также между панкреатическими ацинусами и эпителиоцитами протоков). В поджелудочной железе обнаружен также особый тип клеток — ациноостровковые (смешанные, или переходные), вырабатывающие одновременно гранулы зимогена и гормоны: они располагаются главным образом вблизи панкреатических островков. ФИЗИОЛОГИЯ Экзокринная (внешнесекреторная, или экскреторная) функция поджелудочной железы заключается в секреции в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего набор ферментов, гидролизующих все основные группы пищевых полимеров, основными из которых являются липаза, a-амилаза, трипсин и химотрипсин. Секреция неорганических и органических компонентов панкреатического сока происходит в разных структурных элементах поджелудочной железы. Синтез и секреция органических компонентов секрета (проферментов, ферментов, некоторых пептидных соединений) реализуются в ацинозных клетках, составляющих до 90% общей массы поджелудочной железы. Основные ферменты панкреатического сока секретируются в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген) и активизируются только в двенадцатиперстной кишке, превращаясь под действием энтерокиназы в трипсин и химотрипсин. Объем секрета ацинозных клеток невелик, и количество поджелудочного сока в основном определяется секрецией клеток протоков, в которых продуцируется жидкая часть секрета, изменяются его ионный состав и количество вследствие реабсорбции и ионного обмена. Различают три фазы секреции панкреатического сока: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная фаза происходит под действием условнорефлекторных (вид и запах пищи) и безусловнорефлекторных (жевание и глотание) раздражителей; секреция панкреатического сока начинается через 1—2 мин после приема пищи. Раздражение ядер передней и промежуточной гипоталамических областей стимулирует секрецию, а задней — тормозит ее. Секреция панкреатического сока в желудочной фазе, когда происходит растяжение желудка при наполнении его пищей, связана с влиянием блуждающего нерва, а также действием гастрина, выделяемого желудком. Основная фаза секреции панкреатического сока — кишечная: она имеет гуморальную природу и зависит от высвобождения двух кишечных гормонов — секретина и холецистокинина (панкреозимина). Секретин — пептидный гормон, выделяемый эндокриноцитами слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки под действием соляной кислоты желудка, стимулирует секрецию большого количества насыщенного бикарбонатами и содержащего небольшое количество хлоридов и ферментов панкреатического сока. Кроме того, он обеспечивает создание нейтральной среды, что необходимо для активации панкреатических ферментов. Холецистокинин — полипептидный гормон верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию панкреатического сока, богатого пищеварительными ферментами и обедненного бикарбонатами. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние гормоны щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников. К стимуляторам панкреатической секреции относят такие вещества, как дофамин, соли кальция и магния, жирных кислот, жиры, белки и др.; к ингибиторам — кальцитонин, вазопрессин, адреналин, норадреналин и др. Голодание приводит к снижению объема сока и концентрации в нем ферментов, прием пищи стимулирует сокоотделение. При органических поражениях паренхимы П. ж. (например, в результате диффузного прорастания ее опухолью, при обтурации панкреатического протока, врожденной аплазии или оперативном удалении органа) отмечается значительное снижение сокоотделения вплоть до полного его прекращения (панкреатическая ахилия). Эндокринная (инкреторная) функция поджелудочной железы заключается в продукции ряда полипептидных гормонов, поступающих в кровь; она осуществляется клетками панкреатических островков. Физиологическое значение инсулина заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании необходимого уровня глюкозы в крови путем его снижения. Глюкагон обладает противоположным действием. Его основная физиологическая роль — регуляция уровня глюкозы в крови путем его увеличения; кроме того, он оказывает влияние на метаболические процессы в организме. Соматостатин ингибирует освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудком и поступление ионов кальция в клетки панкреатических островков. Панкреатический полипептид, более 90% которого продуцируется РР-клетками панкреатических островков и экзокринной частью поджелудочной железы, по своему эффекту является антагонистом холецистокинина. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование больного включает анализ жалоб и анамнестических данных, осмотр больного, лабораторные и инструментальные исследования. Наиболее частой жалобой является боль в животе, преимущественная локализация которой зависит от поражения той или иной части поджелудочной железы. Боль, локализующаяся справа над пупком и в правом подреберье, указывает на поражение головки органа, боль в эпигастральной области — на поражение тела железы, боль в левом подреберье — на поражение хвоста поджелудочной железы, разлитая, нередко опоясывающая боль в верхней половине живота — на поражение всего органа. Боль возникает или усиливается после еды, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки, левую лопатку и в спину. Может сопровождаться тошнотой, рвотой и другими диспептическими расстройствами, а также проявлениями экскреторной (похудание, поносы, стеаторея) и инкреторной (симптомы гипергликемии) недостаточности. Из анамнестических данных наибольшее диагностическое значение имеют сведения о злоупотреблении алкоголем, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни, гиперпаратиреозе, перенесенных вирусных инфекциях, особенно остром вирусном гепатите и эпидемическом паротите. При осмотре больного следует обращать внимание на его внешний вид, окраску кожи и слизистых оболочек. Значительная потеря массы тела и желтуха наиболее характерны для рака головки поджелудочной железы и хронического склерозирующего панкреатита. Атрофия подкожной клетчатки передней брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы (симптом Гротта) и появление микроаневризм в виде ярко-красных высыпаний на коже живота, груди и спины (симптом Тужилина) могут свидетельствовать о хроническом панкреатите. Подкожные узелки, величиной до 3 см, иногда болезненные, напоминающие узловатую эритему, коричневую окраску кожи в области пупка, синюшность или мраморность кожи конечностей, петехии на ягодицах можно наблюдать при остром панкреатите. Пальпацию железы проводят вдоль ее оси, которая соответствует горизонтальной линии, проведенной на 2—3 см выше большой кривизны желудка (на 4—5 см выше пупка), предварительно подложив валик или кулак левой руки под поясницу больного. Предпочтительна бимануальная пальпация, при которой постепенно, осторожно в моменты глубокого выдоха кончики полусогнутых пальцев вводят в брюшную полость. В норме поджелудочная железа не прощупывается, а глубокая пальпация не вызывает болевых ощущений. Измененная П. ж. может пальпироваться в виде болезненного тестообразного или упругого (при отеке) образования либо малоболезненного плотного тяжа (при фиброзе). Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование. Боль, возникающая при пальпации, обычно иррадиирует в спину. Болезненность усиливается при наклоне туловища вперед. Для пальпации отдельных частей железы используют ориентиры на передней брюшной стенке. Так, при поражении головки локальная болезненность выявляется в точке Дежардена, которая находится на 5—7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой подмышечной впадины или в более широкой зоне Шоффара, расположенной между вышеуказанной линией, перпендикуляром, опущенным из точки Дежардена на серединную линию, и серединной линией. При поражении хвоста железы отмечается болезненность в точке Мейо-Робсона, соответствующей границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. О наличии патологического очага может свидетельствовать и болезненность при постукивании ребром ладони в поясничной области слева или в левой подмышечной впадине вдоль оси поджелудочной железы. Для дифференцирования болей, обусловленных поражением поджелудочной железы и поперечной ободочной кишки, используют симптом поворота: болевые ощущения, связанные с поджелудочной железы и вызванные пальпацией в положении больного на спине, уменьшаются при повороте его на левый бок; интенсивность болей, связанных с патологией поперечной ободочной кишки не изменяется. Аналогичный прием применяют при дифференциальной диагностике заболеваний поджелудочной железы и язвенной болезни (боли, обусловленные язвенной болезнью, при повороте на правый бок усиливаются, при поражении поджелудочной железы характерно их уменьшение). При пальпации можно также обнаружить исчезновение пульсации брюшной аорты, что иногда наблюдается при остром панкреатите (симптом Воскресенского), напряжение передней брюшной стенки в области проекции железы (симптом Керте). Лабораторные методы исследования включают исследование панкреатических ферментов (трипсина, липазы, a-амилазы, дезоксирибонуклеазы, фосфолипазы А, эластазы) в сыворотке крови; панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом и в крови с применением стимуляторов секреции; исследование a-амилазы в моче, трипсина и химотрипсина в кале; проба Лунда; ПАБК-тест. Косвенные методы, направленные на обнаружение нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ в кишечнике в результате недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы, включают измерение массы, макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование кала, количественное определение в нем жира. Наибольшее распространение в клинике в связи с доступностью метода получило определение a-амилазы в крови и моче. Из существующих способов определения a-амилазы наиболее рациональным является метод Каравея, основанный на том, что a-амилаза гидролизует крахмал с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. По скорости уменьшения концентрации крахмала судят об активности a-амилазы, нормальные величины которой в сыворотке крови составляют 12— 32 мг/(ч мл), в моче до 120 мг/(ч мл). Активность a-амилазы сыворотки зависит от степени поражения клеток экзокринной части поджелудочной железы, обструкции панкреатических протоков, скорости разрушения a-амилазы, почечного клиренса. Однако повышение активности этого фермента неспецифично для поражения поджелудочной железы и может также наблюдаться при перфорации или пенетрации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, паротите, сальпингите и разрыве маточной трубы, почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, при применении наркотических средств. В связи с тем, что сывороточная гиперамилаземия может быть обусловлена уменьшением фильтрующей способности почек при почечной недостаточности, целесообразно одновременно определять и a-амилазу мочи, а также соотношение клиренса a-амилазы (Са) к клиренсу креатинина (Сс). Повышение коэффициента Са/Сс характерно для острого панкреатита. При почечной недостаточности указанный коэффициент остается в пределах нормы (1:4), т.к. в этом случае происходит параллельное снижение клиренса a-амилазы и креатинина. При остром панкреатите наблюдается повышение активности a-амилазы как в сыворотке крови, так и в моче, а при почечной недостаточности повышение этого показателя отмечается лишь в сыворотке. При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита без поражения почек повышение активности a-амилазы в моче более выражено, чем в сыворотке; оно сохраняется в течение 8—10 дней от начала острого панкреатита, когда показатель активности этого фермента в сыворотке крови нормализуется (через 2—4 дня). Уровень активности липазы в сыворотке крови резко повышается при остром панкреатите и превосходит норму, равную 0—28 мкмоль/(мин л), иногда более чем в 100 раз, и остается на высоких цифрах по сравнению с уровнем активности a-амилазы более длительный период (10—12 дней). Повышение активности липазы в сыворотке также неспецифично для поражения поджелудочной железы и может наблюдаться при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, вирусном гепатите и циррозе печени. Для определения активности липазы в качестве субстрата используют оливковое масло. Активность фермента пропорциональна количеству жирных кислот, образующихся при гидролизе. Определение трипсина и других панкреатических протеаз имеет ограниченное диагностическое значение, т.к. в крови содержится несколько протеолитических ферментов, способных подвергать гидролизу синтетические субстраты, используемые для определения трипсина, а сыворотка, кроме того, содержит значительное количество ингибитора трипсина. В клинике наиболее часто используют метод Эрлангера в модификации Шатерникова, в основе которого лежит действие трипсина на синтетический субстрат — N, a-бензоил- a-, 1-аргинин — р-нитроанилид; по интенсивности, появляющейся желтой окраске раствора, оценивают активность фермента, равную в норме для сыворотки крови 60—120 мкмоль/(ч мл). Исследование дуоденального содержимого проводят до и после введения стимуляторов панкреатической секреции. Обычно используют секретин-панкреозиминовый тест. За 4—6 дней до исследования отменяют седативные, антацидные и холинолитические препараты. Двухканальный зонд вводят под рентгенологическим контролем таким образом, чтобы один канал установился в антральном отделе желудка, а второй — в двенадцатиперстной кишке (желудочный сок постоянно отсасывают). Дуоденальное содержимое собирают отдельными порциями каждые 10 мин (всего три порции). Затем внутривенно вводят секретин в дозе 1 ЕД/кг и собирают дуоденальное содержимое каждые 20 мин в течение 1 ч. Определяют объем всех полученных проб, рН, концентрацию бикарбонатов. Через 1 ч после введения секретина вводят панкреозимин в дозе 1 ЕД/кг и вновь собирают сок в течение 1 ч; в полученной фракции определяют активность a-амилазы, липазы, трипсина. Повышение активности ферментов и концентрации бикарбонатов наблюдается при реактивном панкреатите, начальных стадиях хронического панкреатита. Снижение этих показателей отражает деструктивные процессы в поджелудочной железе. При нарушениях оттока панкреатического сока уменьшается объем секреции, однако показатели ферментной активности и концентрации бикарбонатов остаются нормальными. Достаточно чувствительным показателем внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является проба Лунда, заключающаяся в почасовом определении в дуоденальном содержимом ферментов поджелудочной железы и пике их активности после введения исследуемому пробного завтрака, состоящего из 18 г растительного масла, 15 г казеина, 40 г глюкозы и 300 мл воды. Результаты исследования зависят также от эвакуаторной функции желудка, выработки гастродуоденальных гормонов. Изменение показателей может отмечаться при глютеновой болезни, циррозе печени, механической желтухе, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни. Для распознавания внешнесекреторной панкреатической недостаточности применяют также так называемый ПАБК (РАВА)-тест, основанный на способности химотрипсина селективно отщеплять парааминобензойную кислоту от принятой внутрь натриевой соли N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойной кислоты. Парааминобензойная кислота всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. При заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся снижением выделения химотрипсина, наблюдается снижение ее содержания в моче. Ложноположительные результаты могут быть получены при почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, гепатитах и циррозах печени, а также при приеме лекарственных средств, содержащих ароматические амины. Косвенным методом оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в клинике является количественное определение жиров в кале. При этом количество жиров, выделяемых с калом, сравнивают с количеством жиров, поступивших в организм больного, для чего в течение 3 дней используют соответствующую диету. В норме выделение жиров в абсолютных числах в течение суток не должно превышать 7 г, а коэффициент выделения жиров с калом ниже 20%. При заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся значительным уменьшением количества ацинозных клеток, указанный коэффициент резко повышается. Показателями снижения внешнесекреторной функции П. ж. является также обильный пенистый кал с жирным блеском (при микроскопическом исследовании выявляется 100 и более жировых капель в поле зрения), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения). С целью исследования углеводного обмена определяют количество глюкозы в крови и толерантность к ней. В диагностике заболеваний поджелудочной железы имеют значение и иммунологические методы исследования. Например, уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови, а также появление антител и сенсибилизация лимфоцитов к общим тканевым антигенам поджелудочной железы наблюдаются при остром и хроническом панкреатите. Радиоиммунологические методы используются для определения в крови гастрина, инсулина, вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) при подозрении на гормонально-активную опухоль поджелудочной железы (гастриному, инсулиному, випому). Инструментальные методы исследования. Среди рентгенологических методов наиболее просты и доступны обзорная рентгенография области поджелудочной железы, позволяющая обнаружить тень увеличенной железы и кальцификаты в различных ее отделах; рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляющее смещение, изменение формы, вдавление стенок этих органов при поражении поджелудочной железы; дуоденография релаксационная. Весьма информативна панкреатохолангиография ретроградная, с помощью которой обнаруживают изменения (расширения, сужения, деформации, смещения, ригидность) в протоковой системе органа. Применяют компьютерную томографию, позволяющую особенно отчетливо определить увеличение органа, и ангиографию. Важное место в диагностике заболеваний поджелудочной железы принадлежит ультразвуковому исследованию. При анализе ультразвуковой сканограммы определяют локализацию, форму, размеры, характер контуров, толщину, структуру поджелудочной железы, состояние окружающих органов и тканей. Неизмененная паренхима поджелудочной железы представляет собой сплошное, гомогенное образование. При отеке органа становятся более отчетливыми его контуры, при панкреанекрозе появляется гетерогенность структуры, при раке — деформация контуров и чаще локальное увеличение железы; признак кисты — четко очерченная зона без ультразвуковых сигналов. Радионуклидное исследование поджелудочной железы. основано на способности ее клеток поглощать метионин, меченный 75Se. Изучение формы железы, расположения, поступления и распределения в ней радионуклида проводят с помощью сцинтиграфии. В норме на сцинтиграммах поджелудочной железы располагается под левой долей печени, форма ее весьма вариабельна. Контуры нормальной поджелудочной железы четкие, ровные, все отделы в основном контрастируются равномерно. При остром панкреатите наблюдается повышенное накопление препарата в поджелудочной железы в виде «горячих очагов». При хроническом панкреатите отмечаются слабое контрастирование всех отделов поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, неравномерное распределение препарата, замедление накопления его (до 11/2 ч при норме 20—30 мин) и ускоренный выброс меченого метионина в кишечник. Очаговые процессы (опухоли, кисты) проявляются отсутствием или снижением накопления радионуклида в зоне поражения. В связи с отсутствием достоверных дифференциально-диагностических признаков опухоли и хронического панкреатита, высокой частотой ложных результатов и большой лучевой нагрузкой применение метода ограничено. Дуоденоскопия позволяет выявить косвенные признаки поражения поджелудочной железы — поверхностный или атрофический дуоденит, геморрагические и эрозивные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, воспалительные инфильтраты, полипозные разрастания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, дивертикул в области большого дуоденального сосочка, папиллит, опухоль этой области. Определенное диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, особенно после введения секретина, или (лучше) чистого панкреатического сока, полученного при эндоскопической канюляции панкреатического протока. В норме преобладают клетки цилиндрического эпителия, выстилающие панкреатические протоки, реже обнаруживаются клетки кубического эпителия из проксимальных отделов мелких протоков. При злокачественных новообразованиях поджелудочной железы в панкреатическом соке можно обнаружить опухолевые клетки. Для дифференциации характера и уточнения локализации патологического процесса при непереносимости рентгеноконтрастного вещества может быть применена трансдуоденальная панкреатохолангиоскопия. В диагностически трудных случаях проводят лапароскопию, во время которой может быть осуществлена биопсия железы, а также лапаротомию, интраоперационную панкреатикографию (вирзунгографию). Обследование лиц с заболеваниями проводят поэтапно. Алгоритм применяемых методов определяется предположительным диагнозом. На первом, поликлиническом, этапе больному, у которого клинико-анамнестические данные позволяют предположить хроническое заболевание, определяют a-амилазу мочи и крови. проводят ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию, релаксационную дуоденографию и др. При необходимости применения более сложных лабораторных и инструментальных исследований больного направляют в специализированный стационар или диагностический центр, где устанавливают окончательный диагноз. В стационаре больным с предварительным диагнозом очагового поражения поджелудочной железы (опухоли, кисты) в первую очередь проводят такие инструментальные исследования, как ультразвуковое, ретроградная панкреатохолангиография, компьютер